様式第9号　掛金減免事由異動届出書(第5条関係)
(Ａ4判)
　	
　	加入番号	　	　	
　
 掛金減免事由異動届出書 
　　年　　月　　日
　(あて先)秋田県知事
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日から次のように変更になりましたので、秋田県心身障害者扶養共済制度条例施行規則第5条第5項の規定により、届け出ます。
1　変更内容	
　　(1)　生活保護を受けている場合
　　(2)　市町村民税を課せられていない場合
　　(3)　市町村民税の所得割を課せられていない場合((2)に該当する場合を除く。)
　　(4)　その他の場合(　　　　)	から	(5)　生活保護を受けている場合
(6)　市町村民税を課せられていない場合
(7)　市町村民税の所得割を課せられていない場合((2)に該当する場合を除く。)
(8)　減免理由がなくたつた場合
(9)　その他の場合(　　　　)	
2　世帯状況	
　	世帯員氏名	加入者との続柄	年齢	職業又は勤務先	生活保護法による被保護者(開始年月日)	　　　市町村民税課税状況	　	
						非課税	均等割	所得割		
	　	　	　	　	　	有・無	有・無	有・無		
	　	　	　	　	　	有・無	有・無	有・無		
	　	　	　	　	　	有・無	有・無	有・無		
	　	　	　	　	　	有・無	有・無	有・無		
	　	　	　	　	　	有・無	有・無	有・無		
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　年　　月　　日
市町村長　　　　　　　　　　印
備考
　1　変更内容及び市町村民税課税状況欄は、該当するものを○で囲んでください。
　2　変更内容が(5)となる場合は、市町村長の証明は不要です。